很早就想写这个题目了。为啥?因为在接诊的过程中发现很多病人不会看病。有人会说,看病是医生的事,医生会看病就行了。病人会看病那要医生干嘛。好吧,用一个去年比较流行的网络词“被”。病人要学会“被看病”。而且“好大夫”这里只给你免费提问三次,要想快速得到自己想要的东西,那么请仔细看以下文字。下面根据个人经验,谈谈如果我是病人,我如何去看病。首先,我要对医生说我哪里不舒服。比如腿痛,是小腿?大腿?还是膝盖?是前面后面还是整个?然后要和医生讲讲痛起来的特征,比如夜间痛?行走痛?上下楼梯痛?疼痛呈间歇性还是持续痛。毛病发作有多久了。发病后有没看过医生,有没吃过啥药,吃药后的效果如何。然后提供一些做过的检查报告,最好有直接的影像。(现在手机、数码相机、U盘都很普遍的可以翻拍、可以复制,上传)。为啥文字描写的不作数呢?因为文字上描写说“关节间隙狭窄”,好,那狭窄多少呢?2毫米?5毫米?还是别的?没有定量,无法做出比较精确的判断。所以最好能看看片子。以帮助医生判断病情。最后把自己最想搞清楚的事提出来。(不要提一些很大的问题,问题越具体越细致就越容易解决。)比如很多人会问“哪种药最好”,请记住世界上没有最好的药,就像世界上没有最好的人一样。因为人有个体差异,对大多数人有好疗效的药未必对你这个个体有效。反过来讲,如果世界上有最好的药,那还要药房里放那么多药干嘛?每种病放一种最好的药就可以了么。所以药只有合适你的就好,所谓“合适”就是这药在你身上正作用大,副作用小。还有人上来就问“我这病怎么治最好”。拜托,这病的诊断都不明确,怎么治啊。所有治疗都是建立在诊断的基础上的。所以看病第一步就是要明确诊断,不能明确的要像警察抓坏人那样排查,逐步缩小范围,最后达到确诊。不能一下子确诊的,可以进行“诊断性治疗”,“诊断性治疗”就是诊断不明确时,通过治疗后的效果来推测可能的诊断。有人问“这病能根治么?”其实根治疾病是最单纯的想法,但现实是残酷的。除了一些传染性疾病靠免疫力,一些外科疾病能通过手术根治外,绝大多数疾病无法根治。像骨关节病这种慢性疾病,疾病早期主要的是改变自己的生活习惯,而非药物,良好的生活习惯比药物肯定强多了。但如果是类风关,情况就不一样,对付它早期药物很重要。但到了骨关节病的中晚期,关节疼痛很厉害,并且有可能有畸形的发生,那倒是需要外科手术的干预,以根治它。好了,想到这些,先写点。欢迎大家指正。最后祝大家健康。以上观点均为个人想法,与“好大夫”网站无关。
经常可以碰到一些肩部疼痛的病人,有些已经在别的医院兜兜转转好久了。而大多数医生及病人对肩部疼痛的认识还仅限于肩周炎之类的。的确,肩周炎在肩痛病人中的比较很高,但其实发作比例更高的是一种叫“肩峰下撞击综合征”的病。我们先来说说肩周炎和肩峰撞击综合征之间的区别。前者以炎性疼痛、关节活动大部分受限为主。后者以活动疼痛、关节活动度相对较大,只是做某个动作或位于某个位置时比较疼痛。前者好发于50岁左右的病人,女性占多数。后者各个年龄层都有,50岁以上多见,是肩部的肌腱、韧带、骨因为老化的原因,产生相互撞击致疼痛的。也有年轻人30岁左右就有肩峰下撞击综合征的,那是因为这些病人的肩部结构长得不好,较易发生这种撞击的情况,容易发病。或者是因为其他原因的肩关节不稳引起的撞击。临床上还有一种情况也非常多见,那就是上述两种疾病伴随颈椎病或胸廓出口综合症一起发作。表现为肩、颈都有痛,有时颈部疼痛不明显,或有手臂麻木感等。这时如果医生经验不足,就会发生只针对一种疾病进行治疗,那就收不到良好的效果。在我们医院,由于我们医院是类风湿病的专科医院,很多肩关节的滑膜炎、肌腱炎也是非常多见的。还有一些比较少见的引起肩部疼痛的原因,如肩部感染、局部肿瘤压迫神经造成肩痛。那我们该如何应对肩部疼痛的侵扰呢?首先肯定是明确诊断,明确的诊断必须包含三个方面的信息,疾病的部位、性质和程度。如果是炎性的疾病,在两个月以内,可以进行药物治疗(包括口服、外用、注射)、理疗。三个月以上,能手术的尽量手术。为啥呢?以往的研究表明,软骨、韧带在炎性的环境中,三个月后开始出现破坏。所以三个月是个界限。有人会问,那两到三个月之间的呢?那就看情况而定了。以上是炎性疾病的治疗原则,但如果是结构性改变引起的疾病,就需要另外的原则了。在肩部,肩峰下撞击综合征就是属于结构改变引起的疾病,它产生的炎症往往是结果,不是疾病的原因。所以去除引起撞击的结构上的原因,重建良好的生物力学结构,就是解决这个问题的有效办法了。因此手术是首选的直接有效的方法,但在一些比较轻的、发病时间不长的患者,可以先用药物、理疗等保守治疗的方法。大家一听到手术,心里总有抵触。谁没事就想手术啊。但对付这种结构性问题的疾病,手术就像危房改造,有相当的针对性。好在我们的行业前贤发明了关节镜术,也就是俗称的“微创”手术。可以使病人受到的创伤相当小,术后恢复相当快,使我们对疾病的治愈信心满满。
骨关节病又称骨关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退化性关节炎、肥大性关节炎等,是一种慢性关节疾病,其主要改变是关节软骨退行性病及继发性骨质增生。根据发病因素分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。凡正常的关节无明显原因而逐渐发生退行性变,称为原发性骨关节病;若因某种已知原因导致软骨破坏或关节结构改变,日后因关节面磨擦或压力不平衡等因素而造成退行性变者称为继发性骨关节病。临床表现1.主要症状是关节疼痛,疼痛于活动时发生,休息后消失或好转。急性发作时,疼痛加剧,同时可有关节肿胀、关节僵硬、关节内磨擦音等。2.早期关节外形和活动无异常,但有的病人关节处于一定位置过久,或晨起下地,便感到关节疼痛,逐渐活动关节一定时间后,疼痛可消失。后随着病情的发展,可逐渐加重。晚期膝、手指等周围软组织较少的关节可看到骨性增粗,关节肿胀、肌肉萎缩及关节变形,关节有压痛,活动即痛,活动受限,活动时有磨擦感。诊断依据1.中老年男性多见。2.好发部位为活动多和负重多的关节,如髋、膝、踝最常见。3.主要症状是关节疼痛,疼痛于活动时发生,休息后消失。若出现休息痛症状,大多为关节内有炎性积液。4.早期关节外形和活动无异常,晚期关节可肿胀、积液和畸形,关节压痛,僵硬,活动受限,活动时有磨擦感。5.X线摄片可显示关节间隙狭窄,关节面凹凸不平,软骨不硬化,软骨下骨质疏松、囊性变,关节边缘唇样骨质增生,关节腔内可见游离体、关节畸形和半脱位改变。治疗原则1.治疗目的在于缓解疼痛,改善关节活动度和增加关节稳定性,营养软骨,减慢病变发展。2.轻型患者,适当休息,加强劳动保护,减轻关节负荷,适当体育锻炼,加强肌力锻炼如膝部的股四头肌功能锻炼,髋部加强外展和伸肌肌力,以防止关节挛缩和加强关节稳定性。加以物理疗法,可缓解症状及延缓病情发展。3.疼痛重者,给予一般常用止痛、抗风湿药及局部封闭、关节腔内药物注射(透明质酸钠)及冲洗疗法有明显短期疗效。4.手术治疗适用于保守治疗无效或出现畸形者。手术方法依病人年龄、职业、病变部位和损害程度而定。关节内有游离体,关节缘骨赘影响活动可行关节清理术。关节畸形明显可考虑截骨术以改变负重力线。关节面破坏可行人工关节置换术。(根据百度百科改编)
点评:以下是类风关的基本知识点请各位了解。概述:类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节滑膜所致的关节肿痛,继而软骨破坏、关节间隙变窄,晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。在我国类风湿性关节炎的患病率为0.24-0.5%,女性多于男性,约2-3:1,任何年龄均可发病,以20-50岁最多。本病多为一种反复发作性疾病,致残率较高,预后不良,目前还没有很好的根治方法。临床表现1.受累关节晨僵、疼痛、压痛、肿胀及活动受限,初呈游走性,以后固定。由单个至多个关节受累。且呈对称性。手足小关节先受累,近端指间关节、掌指关节及腕关节受累多见。最多见的畸形有近端指间关节梭形肿大、爪形手、手指“天鹅颈”畸形、尺侧偏斜、掌指关节半脱位及腕关节固定等。2.关节周围可发生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎缩等。3.皮下结节,多见于关节突起部及经常受压处,质韧如橡皮,无明显压痛,存在时间较长。4.血管炎。5.慢性纤维性肺炎。6.弥漫性肺间质纤维化。7.结节性肺病。8.类风湿性尘肺。9.胸膜炎。10.心脏类风湿性肉芽肿。11.局源性心肌炎。12.冠状动脉炎。13.慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化。14.类风湿性心包炎。15.其他:肌炎、周围神经炎、巩膜炎等诊断依据1.晨僵至少一小时(≥6周)。2.3个或3个以上关节肿胀(≥6周)。3.腕、掌、指或近端指间关节肿胀(≥6周)。4.对称性关节肿胀(≥6周)。5.手部有典型的类风湿性关节炎的放射学改变。6.皮下有类风湿结节。7.类风湿因数阳性(滴定度>1:32)。具备4项以上者,可诊断为典型类风湿性关节炎。治疗原则1.控制关节及其他组织的炎症,缓解症状。2.保持关节功能和防止畸形。3.修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。4.若保守治疗3月无效,关节滑膜炎无法消退,需行滑膜切除术以保护关节。5.晚期患者可行关节畸形矫形外科手术。用药原则1.口服非甾体类消炎止痛药物,如芬必得、扶他林等。2.免疫抑制剂或氯奎、雷公藤多甙片等。3.糖皮质激素。4.必要时,选用生物制剂。(摘自百度,略有改编。)
风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病,其中多数为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢,病程较长,且大多具有遗传倾向。诊断及治疗均有一定难度;血液中多可检查出不同的自身抗体,可能与不同HLA亚型有关;对非甾类抗炎药(NSAID),糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的短期或长期的缓解性反应。疾病介绍广义上认为凡是引起骨关节,肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。延续下来,至今在风湿病分类上,广义的已有100多种疾病,包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。其中有些病还是跨学科的,如痛风,骨性关节病,感染性关节炎等。[1-2]疾病分类1. 以关节炎为主的:如类风湿性关节炎( RA),斯惕尔病又分为幼年型和成人型,强直性脊柱炎(AS),银屑病关节炎。2. 与感染相关的:如风湿热,莱姆病,赖特综合征,反应性关节炎。3. 弥漫性结缔组织病:系统性红斑狼疮(SLE),原发性干燥综合征(pSS), 系统性硬化症(SSc),多发性肌炎(PM),皮肌炎(DM),混合性结缔组织病(MCTD),血管炎。发病原因1.免疫反应:机体对外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激,使相应T-细胞活化,部分T-细胞产生大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏;部分T-细胞再激活B-细胞,产生大量抗体,直接或与抗原结合形成免疫复合物,使组织或器官受到损伤或破坏。此外由单核细胞产生的单核细胞趋化蛋白(如MCP-1)等,也可参与炎症反应。大部分风湿性疾病,或由于感染产生的外源性抗原物质,或由于体内产生的内源性抗原物质,可以启动或加剧这种自身免疫反应,血清内可出现多种抗体。2. 遗传背景:近年来的研究证明一些风湿性疾病,特别是结缔组织病,遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关,对疾病的早期或不典型病例及预后都有一定的意义;其中HLA(人类组织白细胞抗原)最为重要。3. 感染因素:根据多年来的研究阐明,多种感染因子,微生物产生的抗原或超抗原,可以直接或间接激发或启动免疫反应。4. 内分泌因子:研究证明,雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。5. 环境与物理因素:如紫外线可以诱发SLE 。6. 其他:一些药品如普鲁卡因酰胺,一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。临床表现1. 风湿病大多有关节病变和症状,可高达70-80%,约50%仅有疼痛,重则红,肿,热,痛及功能受损等全面炎症表现;多为多关节受累。侵及关节大小视病种而有不同。2. 异质性,即同一疾病,存在有不同亚型,由于遗传背景,发病原因不同,机制也各异,因而临床表现的类型,症状,轻重及治疗反应也不尽相同。3. 风湿病多是侵犯多系统的疾病,许多疾病的病理多有重叠,症状相似,如MCTD为这种表现的典型。4. 血清内出现多种抗体及免疫复合物(CIC),并可沉积于组织(皮肤,滑膜)或器官(肾,肝)内致病。5. 雷诺现象常出现于本类疾病,如SLE,MCTD。疾病诊断疾病病史因为风湿病多种多样,应详细地采集病史,除个人史外,包括家族史;全面的体检,特别要注意关节症状,皮肤和粘膜病变,有无雷诺现象,血管炎病变。根据病史可初步拟诊出不同疾病。实验室检查(1) 常规检查:风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病,所以要对患者作全面的检查,血,尿,便,血沉,CRP,全面生化检查(肝功能,肾功能,肌酶谱等)。(2) 血清学检查:①一般性:RF,C3,C4,CH50,CIC,IgG,IgA,IgM,IgE。②特殊性:a. 抗核抗体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。一般先做ANA,如滴度> 1:40,则应进一步检查其他项目。b. HLA:虽然HLA与风湿病有密切的相关性,但目前对其了解还不多,常用的,比较有特异性的如 HLA B-27对AS 阳性率可高达81.8%,对赖特综合征也可达到40%,在银屑病仅为10%; DR4/DR1对RA阳性率为49-79%,JRA为7%,但JRA的Dw4为26%,Dw14为47%,DR3在SLE仅为2.7%,在pSS为5.6%。 Behcet病仅有3.3% HLA B5为阳性。c. 其他:如抗角蛋白抗体(AKA),抗组蛋白抗体(Anti-histone antibody),抗磷脂抗体,抗核周因子(ANCA)等对一些病有诊断参考价值。(3) 关节液检查:新鲜的关节液是很重要的,应作常规,培养,血清学及免疫学检查。影像学检查(1) X-线平片:一般常用正,侧位,大小关节皆可,四肢,肩,脊柱,骶髂各关节;根据不同疾病及部位,还可有不同的要求,对骨骼受损或增生病变一般显示清楚,但由于影像重叠,早期细小病变不易看清;对滑膜,关节囊,软骨,半月板,韧带则不显示。(2) 计算机体层显像 (CT):可以在一个横断面上准确的显示不同组织密度的微小差异,是观察骨关节及软组织细小病变的较理想的检查方法。多用于AS的骶髂关节,脊柱;膝关节的软骨及半月板病变,SLE的脑部改变;早期肺间质性改变等。(3) 磁共振成像(MRI):对骨关节及软组织病变,具有比X线,CT更高的分辨率,对软组织显像优于CT。多用于观察骨,软骨,半月板,筋膜的诊断;对脑组织,脊髓病也很有帮助。(4) 造影:①关节造影:一般用过滤空气或有机碘溶液,也可同时使用两种,称为双对比造影。可以显示关节软骨,半月板,滑膜和韧带等结构。对关节内病变的诊断很有帮助,多用于四肢大关节,但现已较少应用。②血管造影:分为动脉造影和静脉造影,对大动脉炎或血管炎的诊断很有帮助。(5) 关节镜检查:可以直接观察关节内各种组织的病变,特别是对滑膜炎的诊断和鉴别诊断,有很大意义。必要时可以取滑膜活检和手术治疗。(6) 活体组织检查:对诊断困难的病例,此种检查,可以协助确诊。如皮肤,唇粘膜,肾,肝,关节滑膜,血管,肌肉,骨,软骨等。有时还要作免疫组化染色。(7) 同位素骨扫描:对鉴别骨瘤(原发或继发性),骨髓瘤有很大帮助。(8) 超声波检查:对关节囊,软骨,滑膜厚度,积液情况可以判断。[1][4]疾病治疗风湿性疾病是一类侵犯多种组织多系统和内脏器官的自身免疫性疾病。程度不同的免疫性炎症反应,可致成各种组织和器官损伤,严重影响其正常功能。甚至造成致命性损害。此外,大多数风湿性疾病都有关节症状;每个病人,同一种疾病,不同病程都有其特殊性。应该仔细评价,以制订出其个人的治疗计划。治疗目标应包括缓解症状,改善病情,恢复功能,提高生活质量,尽可能延续患者的生命。由于大部分风湿性疾病目前还不能根治,因此要争取病人的合作,长期坚持治疗。治疗的方法包括药物,理疗,休息及锻练,矫形及手术。要教育病人了解自己的病情,配合治疗。以下仅就治疗风湿性疾病的药物进行讨论。药物治疗治疗风湿性疾病的药物可分为如下几类:1. 非甾类抗炎药(NSAIDs):此类药物的作用,主要为解热,消炎和镇痛,而达到减轻炎症反应和目的。最早为阿司匹林(乙酰水杨酸)至今仍为治疗急性风湿热及风湿性关节炎的有效药物。后来生产出各种水杨酸类药物,常用的有布洛芬,双氯芬酸,吲哚美辛,吡罗昔康,萘普生等,但各种药物的药代动力学及不良反应各不相同,主要对胃肠,肾,肝和血液系统,使用时一定要注意剂量,用法,副作用等。2. 肾上腺皮质激素:主要是指糖皮质激素,因为这类药物有抗炎和免疫抑制作用,有较强和快速的消除炎症及炎症反应带来的各种症状,如发热,关节肿胀和疼痛。所以对各种风湿性疾病,常被用为第一线药物。临床上应用的有短效,中效和长效等制剂。用法有口服,肌肉或关节腔内注射,静脉注射,可根据病种,病情作不同的选择。但由于其并非根治药物,长期大量使用可诱发感染,骨质疏松,股骨头坏死,糖尿病,消化性溃疡,高血压,精神异常等;且如停药过快易产生病情反跳现象,故应注意根据病种和病情,调节使用药物的种类和剂量。除重症患者外,原则上以小剂量,短疗程为宜。3. 改善病情的抗风湿药物(DMARDs)又称为慢作用抗风湿药物。此类药物包括许多种类结构不同,作用各异的药物。它们的共性是起效比较慢,有一定蓄积作用,故停药后,作用消失也较慢,仍可维持一段时间。它们并无直接消炎止痛作用,但通过不同的机制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因而,也可以改善关节肿胀,疼痛,僵直和减轻系统性症状,降低急性期反应蛋白,血沉。如使用时间较长,也可改善其他免疫指标,如RF,ANA等。有的尚可使放射影像得到改善。DMARDs类的药物包括有抗疟药-氯喹、羟氯喹,柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,环磷酰氨,青霉胺,金制剂,环孢素A及来氟米特。以上各种药物对人体重要的脏器(肝,肾,膀胱,肺,胃肠,生殖腺)和组织(骨髓)各有不同的毒性作用,应注意适应症的选择。4. 其它:其它治疗包括雷公藤多甙、帕夫林等。(1) 云克:抑制前列腺素合成,抑制胶原酶的活性,防止软骨分解和破坏,抑制破骨细胞。可消炎,镇痛。(2) 雷公藤总甙:抑制T、B细胞增殖,抑制T-细胞产生IL-2及B-细胞产生免疫球蛋白。抑制前列腺素产生。有较强的抗炎和免疫抑制作用。其他措施风湿病患者,除药物治疗外,对血中有很多循环免疫复合物,有高免疫球蛋白,可选用免疫吸附及血浆清除疗法;去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白,RF,等。如免疫活性淋巴细胞过多,还可采用单个核细胞清除疗法。从而改善T,B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能,降低血液粘滞度,疏通微循环,可以达到改善症状的目的。手术治疗类风湿关节炎患者,早期可作滑膜切除术,晚期可作关节置换术,或肌腱修复或转移术。改善患者生活质量。参考资料 1. 栗占国,唐福林。凯利风湿病学(译)。 第8版。北京:北京大学医学出版社,2011。2. 栗占国,陈适。临床风湿病手册。北京:人民卫生出版社,2008。3. 吴东海,王国春。临床风湿病学。北京:人民卫生出版社,2008。4. 蒋明。中华风湿病学。北京:华夏出版社,2004。以上内容摘自网络百度。注:此处讲的风湿病是现代医学(西医)的概念,非传统中医讲的“风湿病”概念。
类风关病人为何需要手术呢?1、减轻或消除病痛,解除或减轻疾病困扰2、延缓或终止疾病进程,保护关节。 对于治疗类风湿性关节炎,人们常以为吃点药,打点针就行了。手术总是在没有其他保守治疗方法的时候才会采用,因为谁也不想手术。但在类风关病人身上,这是错误的,至少片面的。类风关是一种致残性很高的疾病,到了晚期,关节严重破坏,半脱位或强直,肌腱断裂,此时应用任何药物治疗都将无济于世,而必须通过外科手术的方法予以矫治,改进或重建关节的功能,使病人工作和自理生活的能力有所改善。类风关在关节内的表现,关节内的滑膜和软骨最容易受到疾病的侵犯。当病人发生滑膜炎时,关节局部会肿胀、疼痛,这就是滑膜炎在做怪。普通医生都会给予相应的消炎止痛药物治疗,风湿专科医生会按照风湿病的诊疗原则给予相应的抗风湿药物治疗。这些都是必须的。但如果病人经过正规治疗3个月疗效不理想,关节肿胀明显的话,应该考虑施行关节滑膜切除术,以中断关节的持续破坏。否则持续的滑膜炎会破坏关节软骨,造成不可逆的关节损害。简单说,药物控制全身,手术改善局部。 何时需要手术?1、 在滑膜炎时期,保守药物治疗三月效果不佳。进行关节滑膜切除术,现在推荐尽可能在关节镜下做。2、当发生关节破坏、肌腱破坏时,进行关节矫形手术。包括:手、足矫形,关节置换术等。
疾病概述髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变,而形成髌股关节的骨关节病。1.先天性髌骨发育异常。2.膝关节长期磨损,是本病的常见原因。3.各种原因所致关节滑液成分异常。症状:一、青年运动员多见,初期为髌骨下疼痛,稍加活动后缓解,运动过久后又加重,休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者,可出现股四头肌萎缩。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛,髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。X线检查:照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片,早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损,髌骨与股骨髁部间隙变窄,髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。治疗以非手术治疗为主:制动,理疗,抗炎,髌软骨炎贴,关节腔封闭等,严格非手术治疗无效或有先天畸形者,可行手术治疗。4.髌骨软化是髌骨软骨的损伤,屈膝动作时诱发疼痛,往往是上下楼的动作时疼痛明显。有一些病人还会出现膝关节响,因为疼痛出现膝关节无力、打软等情况。走长路后疼痛加重。但不是所有出现这些症状的人都是髌骨软化——髌骨软化是髌骨的轻度损害,是髌骨的关节软骨变软导致的一系列症状。疾病分类骨科(关节外科)疾病描述髌骨是全身最大的耔骨,上极与股四头肌腱相连,下极由髌韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节,膝关节屈伸时,髌骨在股骨内,外髁间由近到远呈“S”形滑动。髌骨软骨软化症是髌骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变,而形成髌股关节的骨关节病。症状体征1、青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛,开始训练时明显,稍加活动后缓解,过久训练又加重,休息后渐消失,随病程延长,疼痛时间多于缓解,以致不能下蹲,上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。2、髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛,单纯髌骨软骨损害时,无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液,此时浮髌试验阳性。病程长者,有股四头肌萎缩。3、初期出现膝痛或伴有膝关节的肿大,应注意休息,并进行适当锻炼,以直腿上抬操练为主,尽量避免负重的膝关节屈伸活动。如果出现脂肪垫或髌骨周围的软组织反应性炎性增厚或痉挛,可行理疗、中药热敷或按摩。绝大多数单纯髌骨软化症病人经保守治疗可以缓解。如果保守治疗无效,症状还在加重,就要考虑手术治疗了。平时,应避免对髌骨面过度的挤压、摩擦。对于年龄在50岁以上,身体较肥胖者,更应避免膝关节半屈曲位的反复操练。临床表现膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折,或因多次损伤,如运动伤,引起软骨退变性改变,软骨面粗糙,失去光泽,严重者软骨脱落,骨质暴露,其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。本病多发生于青壮年,且多有明显外伤史,或有慢性积累性小损伤,主要症状是膝关节髌骨后疼痛,轻重不一,一般平地走路症状不显,在下蹲起立、上下楼、上下坡,或走远路后疼痛加重。疾病病因基本学说1、先天性髌骨发育障碍,位置异常及股骨髁大、小异常,或后天性膝关节内、外翻、胫骨外旋畸形等,均可使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点,成为慢性损伤的基础。2、膝关节长期、用力、快速屈伸,增加髌股关节的磨损,如自行车、滑冰运动员的训练,是本病的常见原因。3、髌骨软骨的营养主要来自关节滑液,各种原因所致滑液成分异常,均可使髌骨软骨营养不良,易受到轻微伤力而产生退行性变。创伤学说髌骨软化症创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成髌骨软骨损害,引起髌骨软骨软化。有人曾经制造了打击兔髌骨引起髌骨软骨软化的动物模型。曲绵域等在兔髌骨软骨摩擦实验中发现,45h后软骨明显退变,硫酸软骨素严重丢失;并调查了241例髌骨软骨软化运动员,结果有创伤史者高达91%。髌骨不稳定髌骨不稳定主要是指高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。高髌骨是指髌韧带过长引起髌骨滑动时的不稳定。正常膝关节屈曲时股四头肌与股骨髁接触,髌骨关节面上的压力被分散,而当高位髌骨时,在同一屈曲角度股四头肌不能和股骨髁接触,这样髌骨关节面上压力增大,高位髌骨还可使髌股关节活动障碍,致髌股关节不稳。低位髌是指髌韧带过短引起髌骨位置过低。因为低位髌不仅由于髌韧带相对较短,而且也由于髌骨长度增加而可能增加了伸膝装置的张力。Q角是股四头肌腱与髌韧带延长线形成的夹角,正常值应小于15°,若大于20°则视为异常。由于Q角的存在,膝关节在伸直过程中,髌骨受到股四头肌肌力牵拉的同时也产生一向外的分力。Q角越大髌骨向外分力也越大,髌骨越不稳定,同时也造成髌股关节压力的异常分布。髌骨骨内压增高骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标。髌骨的血供主要在中部、内1/3和髌尖区。由于髌周动脉环和髌前丛(髌网)在膝前软组织损伤或膝关节过度活动时易受损,从而影响髌内血供和静脉回流,发生骨内静脉淤阻,产生骨内高压。Bjorkstrom测定结果正常为19mmHg,髌骨软化症患者髌骨平均骨内压为44mmHg,并提出髌骨软化症与髌骨骨内高压有关的理论。Hejgaard将髌骨的临界压定为30mmHg。软骨溶解学说1959年Lack指出,滑膜受伤后渗透压改变,血浆中的血浆酶可以更多的进入滑液,其活性也增高,从而溶解软骨,使软骨中的硫酸软骨素含量增高,软骨变性失去弹性。 软骨营养障碍髌骨软骨是一种无血管神经和淋巴管的组织,滑液是位于关节腔内的少量、淡黄色、清亮的液体,在正常的膝关节内约有1~2ml滑液,滑液的基本成分为血浆渗出液,并有透明质酸、胶原蛋白和蛋白多糖,当关节活动时,软骨受压变形,基质内的细胞外液被挤压出来,当负重解除压力消失,则软骨因其弹性使之恢复,软骨由此获得营养。相反若压渗作用消失,关节软骨因不能获得足够的营养而发生退变。 自身免疫学说关节软骨表面组织具有阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织的功能,对深层软骨组织有保护作用。在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体,认为关节软骨损伤后滑膜炎的病理机理可能与Ⅱ型胶原的自身免疫反应有关,提出软骨损伤的病理进程中可能有Ⅱ型胶原的自身免疫反应参与。并采用免疫荧光组织学方法检查了12例髌骨软化症患者的病变软骨标本,发现所有病变软骨标本中的软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3附着,并得出结论:机械性因子引起的关节软骨损伤,其病变软骨损伤的病理过程中有自体免疫的病理机理参与。 髌股压力的影响髌骨软化症多年来,大多数学者都强调接触高压对髌骨软化症的影响,认为高应力所致的退变首先导致软骨基质的破坏,使胶原纤维网架断裂,蛋白多糖丧失;基质破坏使正常的微环境发生变化,导致软骨细胞的退变,且高应力造成软骨基质损伤的早期可引起部分软骨细胞增生,并具有活跃的合成分泌功能,但随后大部分细胞退变。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软化症高发区的现象。因为内侧偏面为髌骨的“非习惯性接触区”,只有当屈膝超过120°以上时产生接触,平时很少受到应力的作用。通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低,致使深层软骨细胞首先变性继之周围基质变性,低应力环境与高应力环境下软骨退变发生的机理不同。顾延发现适当应力环境对维持关节软骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足够的应力,即使保留关节活动,软骨仍不能有效地获得营养,因此导致软骨退变。近年来髌股关节压力分布不均已引起重视,认为应力失衡是软骨退变的原因。病理生理髌骨软骨软化症是髌骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变,而形成髌股关节的骨关节病。诊断检查1、X线片早期无异常,晚期可见髌骨半圆骨赘影响髌股关节面不平滑或间隙狭窄,X线片尚可发现部分病因,如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。2、放射性核素骨显象检查时,侧位显示髌骨局限性放射性浓聚,有早期诊断意义。3.关节镜检查(既可诊断,又可治疗)。关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最直观的方法。可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围,明确髌骨软化的程度,更能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别,特别是疑难患者。4.磁共振(MRI),也有早期诊断意义。治疗方案髌骨软化症症状较轻者,注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动,如上下山、上下楼、骑自行车等活动,症状可望减轻。手术疗法症状较重者应及时手术,根据髌骨的病变情况作适当处理。1、出现症状后,首先制动膝关节1—2周,同时进行股四头肌抗阻力锻炼,以增加膝关节稳定性。2、肿胀、疼痛突然加剧时,应行冷敷,48小时后改用湿热敷和理疗。3、抗炎药中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖、有助于软骨中蛋白粘多糖的合成,口服0.2—0.4g,每日二次,既可止痛,又有利于软骨修复。4、关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可责备关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml,每周1次,4—5次为一疗程。5、关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状,但由于抑制糖蛋白,胶原的合成,对软骨修复不利,故应慎用。6、严格非手法治疗无效,或有先天性畸形者可手术治疗。 手术治疗胫骨结节抬高术已被公认是髌骨软化症的一种较为理想的治疗方法,其优良率可达86%。张卫国等采用改良胫骨结节抬高术治疗髌骨软化症30例取得良好效果。应用胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗髌股关节炎疗效满意。胫骨结节抬高术GiliveHarris通过关节镜行关节软骨软化灶削平及外侧支持带松解术治疗髌骨软化症,1a总有效率为639%,5a为457%。McKeever于1955年首先报道人工髌骨表面置换术。应用人工髌股关节表面置换术治疗晚期髌骨软化症疗效满意。采用缝匠肌前移治疗髌骨软化症取得良好疗效。采用钻孔疗法治疗髌骨软化症,总有效率为838%。采用骨膜移植加透明质酸钠治疗髌骨软化症17例,效果满意。应用关节镜辅助下经皮髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨软化症,优良率达857%。应用关节镜下射频汽化结合髌骨周围钻孔减压治疗髌骨软骨病56例,效果良好。3、其他治疗:近年来,组织工程、细胞因子、基因治疗等方面的研究为髌骨软化症的治疗提供了新的思路和方法。Freed将关节软骨细胞种植到PGA、TLA上进行体外培养与体内培养,证实体外三维立体培养6周后细胞数扩增了近83倍,达到正常关节软骨水平。Kim用可降解多聚材料PLGA,按照所需制成各种形状,将新鲜的软骨细胞植入支架材料上体外培养1周后移植入体内,形成透明软骨组织。细胞因子、基因治疗目前虽还处于临床试验阶段,但初步研究显示,它们对软骨病变的治疗具有有效性和可靠性。随着研究的进一步深入,它们必将成为重要的治疗手段。手术目的:(1)增加髌骨关节活动中过程中的稳定性,如外侧关节囊松解术,股骨外髁垫高术等。(2)刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进修复。(3)髌骨关节软骨已完全破坏者,有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展,但术后膝关节明显无力,难以继续其运动生涯。髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削,切削软骨达骨质及骨质钻孔术。软骨表浅切削 用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱,但切去糜烂软骨后,经数月的塑形作用,使表面变为平滑,且覆以数层扁平细胞,使手术取得较满意效果。软骨切削至骨质 如软骨损坏已达骨质,可切削全层软骨,修整创面边缘使成斜面,外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损,可得到缓慢的内源性再生,再生的软骨为透明软骨。软骨切削至骨质及钻孔 切削去病变的全层软骨,外露骨质用克氏针钻数个孔,造成骨床出血,深达髓腔的关节软骨全层缺损,可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。上述手术可通过关节镜完成,用刨刀切削,也可行关节切开直视下完成手术。髌骨成形术 切削去病变的软骨后,骨质外露较大者(2~3cm),可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。软骨再生治疗软骨再生治疗方法着眼于从内部修复软骨,进而修复髌骨,所以受到普遍欢迎,根据卫生部下属中国健康教育中心发行资料健康处方的介绍,目前针对软骨再生有3种方向。a实验室软骨细胞培育法、b摄取天然锯峰齿鲛软骨粉,促进自身软骨再生法、c手术矫正促进软骨内部修复法。其中,a和c尚处于科研阶段,b已经在临床普及。由于髌骨是一块大软骨,如果实现了软骨再生,也就意味着髌骨软化症的消除,因此成为国际前沿医疗努力追求的目标[1]。日常注意要点1、运动前先活动关节运动前充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激,滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去,增强关节的润滑作用。2、避免剧烈运动避免持续性蹲位和剧烈的运动,如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度,增强力量和耐力的活动要循序渐进,逐渐加量。3、保持合适体重合适体重能降低作用于膝关节上的重力,肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险,形成恶性循环,体重越大,疼痛越重;反之,体重越轻,疼痛越轻。4、补充软骨营养多食含维生素、蛋白质多的食物,如水果、青菜、肉类、海鲜等。5、注意保暖防寒天气严寒的季节,要给关节保暖,防止风寒入侵。6、及时治疗膝关节出现不适或不定位疼痛时,要考虑到早期髌骨软化症的可能,要及时休息、及时治疗,防止关节软骨退变加重。7、注意保暖防寒天气严寒的季节,要给关节保暖,防止风寒入侵。疾病预防避免长期、用力、快速屈伸运动。 髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变,这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力,改善软骨的营养。1、主动充分活动关节。要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次,每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激,滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去,并能增强关节的润滑作用。2、防止髌骨关节面持续受压。屈膝位髌骨所受压力较大,容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。3、石膏固定或下肢牵引治疗时。要主动行股四头肌锻炼,股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动,有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。4、膝关节出现不适或不定位疼痛时。要考虑到早期髌骨软化症的可能,要及时休息、及时治疗,防止关节软骨退变加重。用药安全1、在病变早期,应减少膝关节活动量,用绷带或轻便支架保护,如症状持续数月不能缓解而影响工作或生活时,可考虑手术。2、加强关节保护。如果要锻炼应带护膝,且不要超负重,可由小渐大,匀速省力。途中适当休息,并补充水分。 3、对于素有膝关节病的人,不宜登坡度过陡的山或上下大的台阶。摘自百度,略有改编